نویسندگان: رابرت پرل, فیلیپ مدویگ
یک مدل جدید برای مراقبت‌های اولیه، موجب کاهش هزینه‌ها و بهبود نتایج می‌شود.
وقتی مدیران شرکت‌ها رهبران سازمانهای مراقبت‌های بهداشتی و سیاست‌گذارها از چالش کنترل هزینه‌های مراقبت‌های بهداشتی آمریکا می‌گویند، روی سخن آن‌ها همواره به سمت 5 درصد از بیمارترین افراد جامعه برمی‌گردد که 50 درصد از مخارج این حوزه را به خود اختصاص می‌دهند. خیلی وقت است این امیدواری وجود دارد که بهبود بهرهوری و کیفیت روشهای درمانی، موجب کاهش قابل توجه هزینهی 3.5 تریلیون دلاری آمریکا در زمینه مراقبت‌های بهداشتی شود. طی دو دههی گذشته، همین طرز فکر موجب هدایت کارفرماها، بیمهگرها و سیستمهای بهداشتی به سمت برنامههای پرهزینه‌ی مدیریت بیماری شده که در موازات با پزشکان مراقبت‌های اولیه‌ی بیماران عمل می‌کنند و از مددکارها و پرستارهای رسمی به‌منظور نظارت، آموزش و خدمترسانی به بسیاری از بیماران امراض حاد بهره می‌گیرند. علی‌رغم تاثیر این برنامه‌ها در ارتقای کیفیت مراقبت‌های درمانی، سیستم بهداشتی ما (کایزر پرماننته (KP)) و قریب‌به‌اتفاق سیستمهای دیگر به این نتیجه رسیدهاند که برنامههای فوق، هیچ تاثیری در کاهش هزینه‌ها نداشتهاند.
به‌منظور درک علت این امر، KP نگاهی به مطالعات داخلی در زمینه‌ی بهره‌گیری از این برنامه‌ها و جزئیات مراقبت‌های فراهمشده برای 4 میلیون بیمار خود در کالیفرنیای شمالی انداخت که در سیستم سوابق بهداشتی الکترونیک (EHR) سازمان ثبت شده بودند. محققان بالینی KP، دو نکته کشف کردند. اولاً ترکیب 5 درصد بیماران پرهزینه، متنوع‌تر از برآوردها است. این گروه متشکل از سه دسته با تعداد نسبتاً برابر از بیماران است که نیازهای پزشکی کاملاً متفاوتی دارند: افراد دارای یک یا چند بیماری مزمن که امکان بهبود یا کنترل بیماری‌شان وجود دارد؛ افرادی که از یک بیماری مهلک و ناگهانی رنج میبرند؛ و افرادی با شرایط وخیم که نمیتوانند سلامتی خود را بازبیابند و نیازمند مراقبت‌های مداوم و پرهزینه هستند. ثانیاً تعداد افراد حاضر در دو دستهی اول، هرساله و به‌صورت کاملاً غیرقابل پیش‌بینی تغییر می‌کند. تمامی این عوامل را می‌توان توجیهی برای علت عدم بازدهی مناسب برنامههای کنترل بیماری دانست: طراحی آن‌ها به‌گونه‌ای نیست که ناهمگونی و پیش‌بینی‌ناپذیری را مدیریت کنند.
خلاصه‌ی ایده
مسئله
نیمی از هزینه‌های ایالات متحده در زمینه‌ی بهداشت و درمان، صرف درمان 5 درصد از بیمارانی می‌شود که بیماری‌های حادی دارند هرچند برنامههای کنترل بیماری موجب بهبود کیفیت این مراقبتها شده‌اند، اما گران هستند و انتظارات اولیه در زمینه‌ی کاهش هزینه‌ها را برآورده نکرده‌اند.
علت
این 5 درصد متنوع‌تر از آن هستند که مورد براورد قرار گیرند و بیماران این بخش‌ها دائما تغییر می‌کنند. برنامههای کنترل بیماری نمیتوانند این ناهمگونی و پیش‌بینی‌ناپذیری را مدیریت کنند.
راهکار
کایزر پرماننته، یک مدل بهینه را توسعه داده است که از پزشک‌یارها و فناوری نسبتاً ارزان برای کمک به پزشکان مراقبت اولیه بهره می‌گیرد تا مستقیماً افراد مبتلا به چندین بیماری مزمن و بهبودپذیر را کنترل کنند – هم افرادی که در میان 5 درصد از وخیمترین بیماران جامعه قرار دارند و هم اشخاصی که در خطر انتقال به این دسته هستند.
در موازات آن، KP یک مدل جدید برای درمان بیماران مبتلا به چند بیماری مزمن اما نسبتاً بهبودپذیر توسعه داد – با تمرکز بر افرادی که هم‌اکنون در میان 5 درصد از وخیمترین بیماران جای دارند و اشخاصی که ممکن است با تشدید بیماری و کاهش سلامتی‌شان در این دسته قرار گیرند.به اعتقاد ما مدیریت این گروه از بیماران، بزرگ‌ترین فرصت برای بهبود نتایج و کاهش هزینه‌ها است. رویکرد ما از فناوری و پرسنل پزشکی نسبتاً ارزان به‌منظور فراهمسازی پشتیبانی گسترده از پزشکان مراقبت‌های اولیه بهره می‌گیرد تا آن‌ها به‌جای اتکا بر برنامههای کنترل بیماریِ عمدتاً مستقل، نظارت و بررسی مستقیمی بر نیازهای مزمن بیماران داشته باشند.
تا به امروز آن را در کالیفرنیا، ویرجینیا، مریلند و منطقهی کلمبیا اجرا کردیم و دریافتیم که علاوه بر کاهش قابل توجه هزینه‌ها، کیفیت مراقبتها را نیز بهبود می‌دهد. علی‌رغم سرمایه‌گذاری اولیه‌ی لازم برای مدل مراقبت‌های اولیه‌ی تقویت‌شده، KP توانسته سودآوری عملیاتی خود را ارتقا دهد و حق‌العمل 10 الی 15 درصد پایین‌تر از رقبا در اختیار حدود 5 میلیون نفر از اعضایش بگذارد. همین سودآوری بالاتر به KP اجازه داده تا سرمایه‌گذاری بیشتری روی برآوردهسازی اهداف خود در زمینه‌ی درمان بیماران فاقد بیمه یا دارای بیمه‌ی نه‌چندان مناسب انجام دهد (سالانه بالغ بر 1 میلیارد دلار) و بودجه‌ی لازم برای آموزش نسل بعدی پزشکان را فراهم کند. برنامههای KP در کالیفرنیای شمالی و منطقهی میان‌اطلسی، دائماً در میان 5 برنامه‌ی بهداشتی باکیفیت کشور جای می‌گیرند و اعتقاد داریم که همین مدل جدید، یکی از دلایل کسب این موفقیت است.
شواهد قدرتمندی وجود دارند که حاکی از امکان بهرهبرداری گسترده از این مدل هستند. با توجه به ساختار نامتعارف KP در آمریکا که تلفیقی از یک برنامه‌ی بیمه و سیستم بهداشت به کار می‌گیرد، یکی از ما (رابرت پرل) تصمیم گرفت سه سازمان مراقبت‌های اولیه‌ی دیگر را بررسی کند که از مدلی مشابه KP بهره میگرفتند اما فاقد برنامه‌ی بیمه‌ی اختصاصی بودند. آن‌ها در 17 ایالت مختلف کار می‌کردند و مجموعاً خدماتشان را به 250 هزار نفر ارائه می‌دادند. بر اساس یافتههای رابرت، این سازمانها توانستند با صرف هزینهی کمتر، به کیفیت ممتاز برسند. بیماری‌های مزمن افراد، کمتر اذیتشان میکرد و مشکلات جدید کمتری برایشان پیش میآمد که نتیجهی این امر، کاهش 20 الی 50 درصدی تعداد مراجعات به اورژانسها و بیمارستانها بود. به باور ما همین نتایج را می‌توان نشانهای از قدرت مدل مراقبت‌های اولیه‌ی تقویت‌شده دانست و می‌توان از آن در تمامی سازمان‌هایی بهره گرفت که بازگشت هزینههایشان متکی بر نتایج مراقبتها – نه صرفاً حجم مراقبت‌های فراهمشده – است.
در این مقاله، آموزههای خود از مطالعاتمان بر روی 5 درصد از پرهزینه‌ترین بیماران جامعه و بخش‌های گوناگون آن‌ها را به اشتراک میگذاریم. و مدل خود را با جزئیات بیشتری شرح میدهیم، به این امید که الهامبخش سایر سازمانهای پزشکی برای اتخاذ رویکردهای مشابه شود و نظر کارفرمایان را جلب کند.
سه دسته
وقتی متخصصان درمان به 5 درصد از پرهزینه‌ترین بیماران اشاره می‌کنند، معمولاً افراد مبتلا به بیماری‌های مزمنی نظیر دیابت، نارسایی مداوم قلب، آسم و بیماری‌های روانی مدنظرشان قرار دارد. این بیماران بارها به اورژانس میروند، دائماً با پزشک‌ها دیدار می‌کنند و نیازمند بستری‌های متناوب و دوره‌ای هستند. هدف از برنامههای کنترل بیماری، بهبود وضعیت سلامتی – و کاهش هزینه‌های پزشکی – از طریق مراقبت و هدایت بهتر است. اما آنچه متخصصان نمی‌دانند این است که این افراد تنها یک‌سوم از پرهزینه‌ترین بیماران را تشکیل می‌دهند و ترکیبشان ثابت نمیماند؛ بلکه هرساله تغییر خواهد کرد.
آخرین دسته از پرهزینه‌ترین بیماران، افراد مبتلا به بیماریهایی نظیر نارسایی شدید قلب یا بیماری کلیوی مزمن هستند که نیازمند درمانهای پرهزینه و مداوم تا آخر عمر هستند. بسیاری از آن‌ها پیش‌تر در دستهی اول جای داشتند، اما وضعشان وخیمتر شده و به‌جز چند استثنا (نظیر افرادی که پیوند کلیه، ریه یا قلب میشوند)، سایرین نمیتوانند سلامتی خود را بازبیابند یا چارهای جز پرداخت هزینه‌های سنگین پزشکی ندارند. افراد حاضر در این دسته نیز حدود 35 درصد از مخارج صورتگرفته برای پرهزینه‌ترین بیماران را به خود اختصاص می‌دهند. علی‌رغم تاثیر برنامههای کنترل بیماری در افزایش بهرهوری و تاثیرگذاری مراقبت از این افراد، اکثر تلاش‌ها برای بهبود وضعیت آن‌ها کمترین بازده مالی خالص را به همراه دارند، زیرا این بیماران نیازمند مداخلات پزشکی جدی و درمانهای پرهزینه هستند. همچنین در آیندهی نزدیک، اکثر این بیماران به مراقبت‌های بسیار جدی و شدیداً پرهزینه در آخرین لحظات زندگیشان نیاز دارند.
مخلص کلام اینکه فرصت‌های واقعی برای کاهش مخارج درمان پرهزینه‌ترین بیماران، بسیار کمتر از ارزیابی‌های اولیه هستند. صرفاً امکان کاهش شدید هزینه‌های دستهی اول وجود دارد، درحالی‌که این افراد تنها 30 درصد از مخارج پرهزینه‌ترین بیماران را به خود اختصاص می‌دهند. و به‌واسطه‌ی تغییر مداوم و سالانهی بیماران حاضر در این دسته، برنامههای واقعاً تاثیرگذار برای کاهش هزینه‌ها، باید افرادی با احتمال حضور در این دسته را هم در نظر بگیرند. تعداد اعضای این گروه بسیار زیاد است. در نظر بگیرید که 55 میلیون از هم‌وطنان عضو مدیکر، بالای 65 سال دارند. حدوداً 27.5 میلیون نفر از آن‌ها مبتلا به حداقل 5 بیماری مزمن هستند که باید تحت کنترل و مراقبت‌های مناسب باشند، اما هرساله کار 4 الی 5 میلیون نفرشان به دستهی اول از پرهزینه‌ترین بیماران ختم می‌شود.
ازآنجایی‌که سایر افراد هم در معرض خطر راهیابی به این دسته قرار دارند، پس برنامه‌ی مراقبت باید تمامی 27.5 میلیون نفر را در نظر بگیرد تا بیشترین موفقیت را کسب کند. در برنامههای مرسوم برای مدیریت بیماری، این امر هزینه‌های گزافی به همراه خواهد داشت. اما مدل مراقبت‌های اولیه‌ی تقویتشدهی KP، از طریق هماهنگسازی عملکرد پرسنل پشتیبان و پزشک مراقبت‌های اولیه، بهره‌گیری از افرادی با دستمزد پایین‌تر از مددکاران و پرستاران رسمی، و به‌کارگیری فناوری، این مشکلات را رفع می‌کند. اینها تفاوتهای کلیدی میان این دو رویکرد هستند.
مراقبت‌های اولیه‌ی تقویت‌شده در تقابل با کنترل بیماری
شرکت‌های کنترل و مهار بیماری عموماً تیم‌هایی متشکل از پرستاران و مددکاران دارند که تمرکزشان بر یک بیماری خاص است، بنابراین ممکن است بیماران مبتلا به چند بیماری مزمن، با تیم‌های مختلفی مواجه شوند. این تعاملات بدون نظارت پزشک کمکهای اولیه صورت می‌گیرند و عموماً موجب دوبارهکاری میشوند: تیمها و پزشکان به‌صورت مجزا نتایج آزمایشگاهی، داروها و سلامت کلی هر بیمار را رصد می‌کنند. اکثر بیماران با برنامههای کنترل بیماری راحت هستند، زیرا می‌توانند برای غلبه بر پیچیدگیهای سیستم ارائهی خدمات درمانی، دریافت نوبت دکتر، هماهنگی نقل‌وانتقال بیمار و ارتباط با مؤسسات خدمات اجتماعی، از کمک آن‌ها بهره بگیرند. بسیاری از افراد از فرصت‌های آموزشی و هدایتهای این برنامه‌ها بهره می‌گیرند. اما می‌توان بودجه‌ی کلان این برنامه‌ها را صرف برآوردهسازی نیازهای افراد بیشتری کرد.
این روش پرهزینه برای شرایط بغرنج نظیر بیماری‌های کلیوی حاد یا نارساییهای ریوی و قلبی شدید منطقی است؛ زیرا این افراد دائماً در معرض خطر تشدید بیماری یا نیاز به بستری در بیمارستان هستند. اگر این برنامه بتواند هرساله تنها جلوی یک نوبت بستری بیمار در ICU را بگیرد، هزینههایش را جبران خواهد کرد. KP هم همانند سایر سازمانها، از این برنامه‌ها بهره می‌گیرد تا کیفیت خدمات مراقبتی خود برای این بیماران را ارتقا دهد.
اما مجدداً عرض میکنم که از نظر اقتصادی، نمیتوان این مدل را برای تمامی بیمارانی به کار گرفت که چندین بیماری مزمن و متعدد دارند. بسیاری از سازمانها، یک مدل جایگزین را آزموده‌اند – بهره‌گیری از پرستارهای رسمی یا پرستار-درمانگرها در مطب پزشکان برای کمک به مراقبت از بیمارهای مزمن – که آن هم جواب نداده است. در این روش نیز افرادی با حقوق نسبتاً بالا به کار گرفته میشوند و وظایفی به آن‌ها داده می‌شود که به تخصصشان هیچ نیازی ندارد: رصد پایگاههای داده، هماهنگی خدمات آزمایشگاهی و تستهای رادیولوژی، ارزیابی دیدگاه فرد دربارهی وضعیت سلامتی خود، پرس‌وجو دربارهی رعایت دستورات پزشک، و استخراج دادههای موردنیاز به‌منظور مقایسهی نتایج حاصله با انتظارات پزشکان.
مدل KP با به‌کارگیری چهار المان، مشکل امدادرسانی بهینه به یک جامعهی گسترده را حل می‌کند:
هماهنگی مداوم در ارائهی مراقبت‌های اولیه: این امر مانع دوبارهکاری در زمینه‌ی ارائهی خدمات می‌شود. البته پزشک‌ها کماکان پشتیبانیهای موردنیاز را دریافت خواهند کرد تا بتوانند به بهینهترین شکل ممکن از تخصصشان بهره بگیرند.
فناوری: این مدل از 4 نوع فناوری بهره می‌گیرد. اولین مورد، یک سیستم EHR جامع است که اطلاعات بهروز دربارهی وضعیت هر بیمار را در اختیار پزشکان میگذارد و نیاز به آزمایشها یا معالجات بیشتر را نشان می‌دهد. از طریق این سیستم، پزشک و پرسنل پشتیبان می‌توانند درخواست آزمایش ثبت کنند، داروها را تغییر دهند، پیامهای خود را به بیمار بفرستند و نتایج آزمایش را زیر نظر بگیرند. همچنین می‌توان از آن برای شناسایی و اولویتبندی بیماران مزمن بهره گرفت که حتی پیش از فرا رسیدن نوبت دکتر نیز به توجه پرسنل درمان نیاز دارند.
سومین مورد، پیامهای متنی و صوتی ساختهشده توسط کامپیوتر هستند که آزمایشهای بازدارنده را به اطلاع بیمار میرسانند. و چهارمین مورد هم یک ابزار ارتباط ویدئویی از طریق گوشی هوشمند است که پزشکان می‌توانند از طریق آن، پیگیر وضعیت بیمار پس از مرخصی از بیمارستان باشند، بلافاصله به مشکلات جدیدش رسیدگی کنند و مانع بستری مجدد او شوند.
پزشکیارهای کم‌هزینه: هر یک از پزشکان مراقبت‌های اولیه‌ی KP، یک پزشک‌یار دارند. این پزشک‌یارها از طریق برقراری ارتباط با بیمار، بازبینی اطلاعات، آمادهسازی شرایط برای پزشکان، بازگویی دستورات پزشک و هماهنگسازی نقل‌وانتقال بیمار از طریق سرویسهای اجتماعی، کمک‌حال پزشکان در زمینه‌ی کنترل بهتر بیماری‌های مزمن هستند – و این کار را با کسری از هزینهی سایر روش‌ها انجام می‌دهند. آن‌ها بخش زیادی از زمان پزشکان را خالی می‌کنند – با استخراج تمامی دادهها از سوابق الکترونیک، سرهمبندی آن‌ها و سازمان‌دهی اطلاعات بالینی بیمار که امکان دارد روزانه چند ساعت از زمان پزشک را بگیرند. اگرچه حقوق این افراد به منطقهی جغرافیایی و قراردادهای اتحادیهی آن‌ها بستگی دارد، اما این دستیارها سالانه بین 40 الی 50 هزار دلار درآمد دارند که تقریباً نصف پرستارهای رسمی یا پرستار-درمانگرها است. آموزش آن‌ها یک سال زمان میبرد و دورههایشان توسط کالج‌های منطقه‌ای، کالج‌های ایالتی و هنرستانهای فنی‌حرفه‌ای ارائه میشوند.
داروسازها: در این مورد که اخیراً به مدل اضافه شده، داروسازها می‌توانند با بهره‌گیری از پروتکلهای ساختهشده توسط پزشکان، به دادههای آزمایشگاهی دسترسی داشته باشند و بسیاری از تغییرات دارویی موردنیاز را انجام دهند که بدین ترتیب بخش بیشتری از زمان پزشکان را خالی می‌کنند.
این مدل جدید به هر پزشک اجازه می‌دهد که با یک رویکرد کاملاً اقتصادی، مراقبت‌های مداومی از حدود 1800 بیمار – که 30 درصدشان یک یا چند بیماری مزمن دارند – به عمل بیاورد و خدمات بسیار باکیفیت‌تر از مراقبت‌های اولیه‌ی مرسوم ارائه دهد. پزشک‌ها از جزئیات عملکرد پزشک‌یارها، دوز داروهای هر داروساز (اصلاح دوز این داروها) و خدمات پیشگیرانه باخبرند. همچنین این مدل به پزشک‌ها اجازه می‌دهد تا ویزیتها را بر اساس نیازهای بیمار تنظیم کنند: به‌جای تجویز چکاپ 3 الی 4 ماهه برای تمامی بیماران دارای شرایط مزمن، می‌توانند روند مراجعات هر بیمار را سامان‌دهی کنند؛ به‌گونه‌ای که برای برخی درخواست مراجعه‌ی هر ماهه و برای گروهی دیگر که نتایج آزمایششان امیدوارکننده بوده، درخواست مراجعه‌ی سالانه یک بار را بدهند.
هرچند برنامه‌ی KP اتکای بسیاری به سیستم EHR پیشرفته و انواع اپلیکیشنهای کامپیوتری توسعهیافته برای همین سازمان دارد، اما شرکت‌های تولیدکنندهی نرم‌افزارهای تجاری نیز بیش‌ازپیش ابزارهای تحلیلی خودشان را عرضه می‌کنند. یک سرمایه‌گذاری جزئی بر روی پزشک‌یارها و نرمافزار تحلیل، می‌تواند صرفهجوییهای بزرگ (در قالب مراجعات کمتر افراد به اورژانس و کاهش روزهای بستری آن‌ها در بیمارستان) و بازده چندبرابری به همراه داشته باشد. پس از اجرای این مدل در یک سازمان مراقبت‌های بهداشتی سرانه‌ای – سیستمی که هر تامینکننده یک مبلغ ثابت دریافت خواهد کرد که مراقبت‌های درمانی مورد انتظار بیمار در طی آن دوره و مسئولیت ارائهی خدمات سطح بالا را پوشش می‌دهد – عواید فراوان آن مشاهده می‌شود. یک سرمایه‌گذاری نسبتاً اندک در مراقبت‌های اولیه، سلامت جامعهای بزرگ از بیماران را ارتقا می‌دهد و موجب افزایش صرفهجوییهای سالانه خواهد شد که می‌توان از این سرمایه‌های مازاد برای به‌کارگیری پزشک‌یارها و فناوری بیشتر بهره گرفت.
نتایج برجسته
مدل مراقبت‌های اولیه‌ی تقویت‌شده، صرفاً یک برنامه‌ی مقرونبهصرفه نیست. تعدادی از موفقیت‌های آن در درمان این بیماری‌های پرهزینه و خطرناک را در نظر بگیرید:
سرطان روده: 50 درصد از فوت‌شدگان کنونی در اثر سرطان روده – که معمولاً پس از مخارج بسیار (غالباً بیش از 200 هزار دلار) جان خود را از دست می‌دهند – می‌توانستند با غربالگری مناسب، زنده بمانند یا حتی مانع شکل‌گیری این غدهی بدخیم شوند. اکثر سرطانهای روده ابتدا یک پلیپ خوش‌خیم هستند و 10 سال طول می‌کشد تا تبدیل به سرطان وخیم شوند. در صورت تشخیص و درمان زودهنگام پلیپ، هیچ‌گاه آن غدهی بدخیم شکل نخواهد گرفت.
اکثر افراد می‌توانند از طریق آزمایش مدفوع ساده، این پلیپهای مستعد سرطان را تشخیص دهند. در صورت تکرار سالانهی این آزمایش، نرخ تشخیص آن هیچ تفاوتی با کلونوسکوپی نخواهد داشت. نمونه‌ی مدفوع در دستشویی خانه‌ی فرد اخذ می‌شود، نیاز به هیچ‌گونه آمادهسازی روده نیست و خطر پرفوراسیون روده وجود ندارد. مدل مراقبت‌های اولیه‌ی تقویت‌شده، درصد اجرای این تست در میان بیماران را بسیار افزایش می‌دهد: نرخ غربالگری KP 90 درصد است – بسیار بالاتر از نرخ کل کشور آمریکا که حدود 70 درصد است. بنابراین علی‌رغم کاهش نرخ مرگ‌ومیر این سرطان در کل کشور، شیب کاهش آن در میان اعضای KP تندتر است. طی ملاقات اعضا با پزشک مراقبت‌های اولیه، پزشک‌یار می‌تواند EHR را بررسی کند تا نیاز فرد به اجرای این آزمایش را تشخیص دهد و اگر واقعاً نیاز بود، یک کیت تشخیص در اختیارش بگذارد. اگر بیمار در گروه سنی مستعد این بیماری باشد، اما برای درمان مراجعه نکند یا کیت تشخیص را برنگرداند، اپلیکیشن کامپیوتری به این موضوع پی خواهد برد و جهت یادآوری یک پیام متنی یا صوتی برایش می‌فرستد. در صورت نیاز، پزشک‌یار می‌تواند درخواست ارسال کیت به آن بیمار را ثبت کند.
فشار خون بالا: بنا به ادعای سرمقاله‌ی مجله‌ی JAMA در شمارهی 6 نوامبر 2018 نوشتهی نائومی د.ل. فیشر و گرگوری کرفمن، فشار خون بالا «بزرگ‌ترین عامل بیماری قلبی-عروقی، سکته، نارسایی قلبی و بیماری عروق کرونری و همچنین بزرگ‌ترین عامل ایجاد بیماری کلیوی است». علل پیچیدهای برای عدم کنترل مناسب این مشکل وجود دارد، اما آن را به دو عامل نسبت می‌دهند:
پزشک‌یار می‌تواند با اندازهگیری مداوم فشار خون یا تحلیل دادهها از راه دور، مشکل اول را حل کرده و از طریق تماس با بیمار یا ارسال ایمیل و پیامک، مشکل دوم را هم برطرف کند. این رویکرد ما در KP است و در نتیجهی بهره‌گیری از آن، 90 درصد از بیماران دارای فشار خون بالای KP را کنترل کردیم، درحالی‌که 54 درصد از کل بیماران آمریکا تحت کنترل هستند.
دیابت: نرخ شیوع این بیماری مزمن در حال افزایش است و این یک خبر دردناک است، زیرا عواقب بسیار ناخوشایند و پرهزینهای به همراه دارد. در صورت عدم رسیدگی به مشکلات اولیه‌ی پا و زانو، خراشها و زخم‌ها، عموماً کار به جایی میرسد که بیمار مجبور به قطع پا و اندام تحتانی خود خواهد شد. پزشک‌یار می‌تواند با بررسی نواحی مشکل‌ساز احتمالی از طریق ارتباط ویدئویی، بیماران دیابتی را تشویق کند تا هشیار باشند و بلافاصله مشکلات اینچنینی را با پزشک در میان بگذارند. بنابراین چند هفته پیش از ویزیتهای روتین، این مشکلات شناسایی خواهد شد.
در دیدگاه گستردهتر، رویکرد KP – همراه با سایر تلاش‌ها برای بهبود بهرهوری عملیاتی، بیشینهسازی جلوگیری و امنیت بیمار، و بهره‌گیری از «مراکز تعالی» – باعث شده نرخ بستری بیماران مدیکر در کالیفرنیا (که بیمارستانهای ما در آن واقع هستند) را به متوسط 0.7 روز به‌ازای هر بیمار کاهش دهیم که نصف میانگین کشور است. پیش از اجرای مدل، نرخ بستری ما حدود سالانه 1.2 روز به‌ازای هر عضو مدیکر و معادل با 0.85 متوسط کشور بود.
بهبود در شیوههای پیشگیری از بیماری، نرخ مرگ‌ومیر KP را هم کاهش داده است. مثلاً هم‌اکنون اعضای KP در کالیفرنیا و منطقهی میان‌اطلسی، 28 درصد مرگ‌ومیر کمتر در اثر سرطان روده، 40 درصد مرگ کمتر در اثر مسمومیت عفونی، 43 درصد مرگ کمتر در اثر بیماری قلبی، و 14 درصد مرگ کمتر در اثر سکته نسبت به کل جامعهی آمریکا دارند. پیش‌تر نتایج KP در این مناطق، تنها اندکی بهتر از متوسط کشور بود و هیچ جایگاهی در میان بهترین آمارهای هیچیک از دو کرانهی شرقی و غربی آمریکا نداشت.
امکان به‌کارگیری گستردهی این مدل وجود دارد
بسیاری فکر می‌کنند که صرفاً سازمانهای بزرگ و یکپارچه با گروههای پزشکی چندتخصصی، قادر به بهره‌گیری از مدل‌های مشابه KP هستند. اما همانطور که اشاره کردیم، سه سازمان کوچک‌تر هم آن را به کار گرفته‌اند و بازدهی مالی و بهبودی بیمارانشان مشابه نتایج خودمان بوده است. عمدهی فعالیت‌های این سه سازمان در حوزهی مراقبت‌های اولیه است و چندین شعبه در جاهای مختلف دارند. تمامی آن‌ها ازجمله سازمانهای درمانی سرانه‌ای (کاپیتیشن) بودند و تمرکزشان بر افرادی بود که امتیاز بیمه‌ی مدیکر داشتند – علی‌الخصوص بیمارترین اعضا که مدیکر، نرخ بالاتری برای پوشش آن‌ها می‌پردازد. آن‌ها همچنین به افرادی خدمات می‌دهند که دو بیمه دارند و به‌صورت توأمان از مدیکر و مدیکید بهره می‌گیرند. موفقیت مالی هر سازمان، متکی بر جلوگیری از بیماری‌های ثانویه و فراهمسازی گزینههای جایگزین به‌جای بستری و مراجعه به اورژانس است، نه بیشینهسازی حجم ویزیتها، عملهای جراحی یا اقامت بیماران در بیمارستان.
به‌واسطه‌ی وخامت بیماران این سه مرکز نسبت به اعضای معمول مدیکر، متوسط بیماران تخصیصی به هر یک از پزشکان آن‌ها، کمتر از میانگین رایج در مراکز مراقبت‌های اولیه است. آن‌ها پرسنل دفتری و پشتیبان در اختیار پزشک‌های مراقبت‌های اولیه می‌گذارند که نقشی مشابه پزشکیارهای KP ایفا می‌کنند، تماسهای منظمتر با بیماران را تشویق می‌کنند و از سیستمهای EHR برای نظارت بر سلامت بیماران، فراهمسازی پشتیبانیهای بالینی و ارسال هشدارها و یادآورها بهره می‌گیرند. همچنین همانند KP، پرستارهای رسمی و مدیران ممتاز با دستمزد بالاتر را در خارج از اتاق‌های مراقبت‌های اولیه به کار می‌گیرند تا فرایند مراقبت از بستریها و حادترین بیماران (افراد حاضر در دستهی سوم) را هماهنگسازی کنند.
با بهبود نتایج برای کل جامعه و کاهش مجموع هزینه‌های مراقبت از 5 درصد از بیمارترین افراد جامعه، صرفهجوییهای مالی بیشتری هم خواهیم داشت.
یکی از این سه سازمان که چن‌مد نام دارد، 59 کلینیک مراقبت‌های اولیه در هشت ایالت گوناگون دارد. به‌واسطه‌ی پیچیدگی و گوناگونی نیازهای بیماران این مرکز، خلق روابط قدرتمند میان پزشک و بیماران را یکی از اولویتهای خود در نظر گرفتند. در سال 2018 بود که پزشکان این مرکز، میانگین 189 دقیقه وقت برای هر بیمار گذاشتند، درحالی‌که متوسط زمان صرفشدهی پزشک‌های مراقبت‌های اولیه‌ی کل آمریکا برای هر بیمار، 20.9 دقیقه بود. حتی پس از در نظر گرفتن وخامت بیماران چن‌مد و اصلاح میانگینها، کماکان پزشکان آنجا دو برابر زمان بیشتر از پزشکان معمول را صرف بیمارانشان می‌کردند. و ظاهراً صرف این زمان بیشتر، ارزشش را داشته است: در مقایسه با میانگین سایر تامینکنندههای کشور، آن‌ها 34 درصد مراجعه‌ی کمتر به اورژانس، 26 درصد روزهای بستری کمتر برای هر بیمار، و 16 درصد بستری مجدد کمتر به‌ازای هر 1000 عضو مدیکر داشتند. بر اساس ارزیابی مدیکر، آن‌ها نمرهای مابین 4 تا 5 ستاره (از 5 ستاره) در زمینه‌ی کیفیت و رضایتمندی بیمار گرفتند (افشاگری کامل: دو سال پیش بود که چن‌مد یکی از ما، رابرت پرل، را برای مشاوره‌ی یکروزه استخدام کرد).
کانسرتوهلث که در اوهایو و واشنگتن فعالیت می‌کند، تمرکز ویژه‌اش را بر افرادی گذاشته که به خاطر بیماری‌های حاد، درآمد اندک و ناتوانی جسمی، واجد دریافت هر دو بیمه‌ی مدیکر و مدیکید هستند. بیش از 80 درصد از بیماران کانسرتوهلث، حداقل سه بیماری مزمن دارند و قریب به 50 درصدشان را مبتلا به یک مشکل ذهنی تشخیص داده‌اند. مدل مراقبت‌های اولیه‌ی تقویت‌شده موجب شده که میزان استفاده از بیمارستان، نرخ بستری مجدد و مراجعه به اورژانس، به ترتیب 16، 50 و 17 درصد پایین‌تر از متوسط بیماران مدیکر در کل کشور باشد. مدیکر نمره‌ی 4 ستاره به خدمات آن‌ها داده است.
آیورا هلث که 49 مرکز مراقبت‌های اولیه در 10 ایالت گوناگون دارد نیز کاهشهای مشابهی تجربه کرده است. بر اساس دادههای سال 2018، بهره‌گیری از مدل مراقبت‌های اولیه‌ی تقویت‌شده پس از یک، دو و سه سال، موجب کاهش 15، 24 و 42 درصدی در نرخ بستری بیماران گردید. نرخ بستری در بیمارستان، بستری مجدد و مراجعه به اورژانس آیورا هم 40، 36 و 23 درصد کمتر از متوسط کل بیماران مدیکر در کشور است و نمره‌ی 4.4 ستاره از ارزیابی مدیکر گرفته‌اند.
اعتقاد داریم که طی سالیان پیش رو، استراتژی KP در زمینه‌ی به‌کارگیری پزشک‌یارها برای پشتیبانی از پزشک‌های مراقبت‌های اولیه و تجهیز آن‌ها به ابزارهای پیشرفته‌ی فناوری اطلاعات، صرفه‌جویی مالی بیشتری خواهد داشت. می‌توان آن را بر بیمارانی که هرگونه بیماری خطرناک مزمن دارند نیز اعمال کرد. سرطان و دیابت نوع 2 را در نظر بگیرید. استعمال دخانیات و رژیم نامناسب و کمتحرکی، ازجمله متداولترین عوامل شکل‌گیری این مشکلات هستند؛ اما در سیستم کنونی مراقبت‌های اولیه، پزشک‌ها به‌ندرت وقت می‌کنند این عادت‌ها را به بیماران گوش‌زد کنند، آن‌ها را به سمت مسیرهای سالمتر هدایت کنند و کمک‌حالشان برای تداوم در این مسیر باشند. اما افزودن پرسنل پشتیبان و فناوری اطلاعات در مدل تقویت‌شده، چنین مداخلاتی را ممکن خواهد کرد. همچنین شکاف بزرگ میان نتایج مناسب و خروجی کنونی بیماران در حوزه‌هایی نظیر فشارخون بالا، کنترل چربی خون، مدیریت آسم و دیابت را در نظر بگیرید. به‌کارگیری گستردهی رویکرد KP که دادههای کمیتهی ملی تضمین کیفیت، حاکی از نقش آن در بهبود قابل توجه نتایج هستند، می‌تواند این شکاف را پر کند. و علی‌رغم اینکه بیشترین ارزش این رویکرد، توانایی آن در بهبود مراقبت از بیماران مبتلا به چند بیماری مزمن است، اما موجب افزایش بهرهوری تلاش‌های جلوگیری از بیماری در افراد سالم، افزایش طول عمر و کاهش هزینه‌های آتی آن‌ها نیز می‌شود.
اما یک مانع بزرگ پیشرفت، سیستم پرداخت هزینه به‌ازای خدمت است که هنوز هم بر سیستم بهداشت آمریکا سیطره دارد و نمی‌تواند تقدیر کافی از تلاش‌های جلوگیری از بیماری و مشکلات متعاقب به عمل بیاورد. سیستم هزینه به‌ازای خدمت به‌گونه‌ای است که همواره موجب افزایش حجم مداخلات خواهد شد؛ اما هیچ نقشی در بهبود خروجیهای بهداشتی ندارد. به‌منظور افزایش کیفیت، راحتی و مقرون‌به‌صرفگی مراقبت‌های پزشکی، کشور باید سریعاً به سمت سیستم سرانه‌ای برود. بر اساس تجربهی KP و سایر سیستمهای بهداشتی، این سیستم موجب افزایش نوآوری‌ها، بهبود نتایج، کاهش هزینه‌ها و آزادسازی سرمایه‌های لازم برای توسعهی نوآوریهای بیشتر می‌شود (مقالهی «پروندهی مدل سرانه‌ای»، مجله‌ی کسب‌وکار هاروارد، ژوئیه-اوت 2016 را ببینید).
مدیکر تعدادی اقدام اولیه انجام داده تا معیار پرداختش به تامینکنندهها نه صرفاً مبتنی بر حجم عملهای جراحی انجام‌شده، بلکه بر اساس کیفیت نتایج باشد (که آن را سیستم پرداخت مبتنی بر ارزش می‌نامند). ازجمله می‌توان به برنامههای جدید برای پزشک‌های مراقبت‌های اولیه اشاره کرد که در آوریل 2019 منتشر گردید. در صورت جان گرفتن این تلاش‌ها و فشار کارفرماهای بزرگ به بیمهگرهای خصوصی برای پیروی از مدل تقویت‌شده، تعداد بیشتری از پزشک‌های مراقبت‌های اولیه ترغیب میشوند تا روی آن سرمایه‌گذاری کنند. اما تا آن زمان، این پرداختکنندهها ازجمله کمپانیهای بیمه، کارفرماها و مقامات ایالتی و کشوری هستند که باید بودجه را تامین کنند.
قرارداد تعدادی از کارفرماهای بزرگ و بسیاری از برنامههای سلامت با برنامههای کنترل بیماری که از روی درماندگی‌شان در کاهش هزینه‌های مراقبت‌های بهداشتی بوده، نتایج مأیوس‌کننده‌ای به دنبال داشته است. زمان آن رسیده که کارفرماهای بزرگ و کمپانیهای بیمه، مسیر کاری خود را تغییر دهند. با تامین مالی برای استخدام پزشک‌یارها و تامین سیستمهای فناوری اطلاعات مشابه با KP، خریداران و بیمهکنندهها می‌توانند طی چند سال، بازده سرمایهگذاریهای خود را ببینند. با بهبود نتایج برای کل جامعه و کاهش مجموع هزینه‌های مراقبت از 5 درصد از بیمارترین افراد جامعه، صرفهجوییهای مالی بیشتری هم خواهیم داشت.
با توجه به افزایش سن جامعهی آمریکا، تعداد بیماری‌های مزمن افزایش مییابد و هزینه‌های مراقبت‌های بهداشتی نیز افزایش چشمگیری خواهد داشت. رویکرد اجرایی و مدل پرداخت سرانهایِ مورد استفاده توسط KP و سه سازمان پزشکی دیگر، یک راهکار مناسب برای رسیدگی به این بحران روبهرشد است.
رابرت پرل با مدرک دکترای پزشکی، مدیرعامل پیشین پرماننته مدیکال گروپ (یک سازمان درمانی) است که در کنار «برنامه‌ی سلامت و بیمارستانهای بنیاد کایزر»، بخشی از سازمان کایزر پرماننته هستند. همچنین او استاد دانشکدهی پزشکی دانشگاه استنفورد و مدرس دانشکدهی کسب‌وکار آن است.
فیلیپ مدویگ با مدرک دکترای پزشکی، دستیار پیشین مدیرعامل در واحد کیفیت و عملیات بیمارستان پرماننته مدیکال گروپ است.
این مقاله در شماره ی زیر منتشر شده است:
